第二十屆國際愛滋病研討會
終結愛滋指日可待？
提倡者高談終結愛滋大流行的可能性
管理學院的學生都同意「設定目標」能幫助我們達成目標，最佳的目標通常很實際，但不容易達成。負責對抗愛滋的人逐漸了解這個事實，他們最新的目標是有史以來最有企圖心的一個：在2030年前終結愛滋病。「終結」是具有彈性的字眼，因為愛滋目前無法治癒，短期內也沒有解藥。不過樂觀的人認為結合現有的武器，就足以阻止病毒散播，特別是反轉錄病毒(Antiretroviral, 以下簡稱ARV)藥物，它目前讓一千三百萬人活在世界上。套用流行病學家的說法，他們相信能達到R0<1的程度，也就是每個受感染的個體在他或她的一生，平均只會傳染給不到一個人。
這會是個驚人的成就，人類免疫缺乏病毒(以下簡稱HIV)33年前才被發現，科學研究結合政治力的協助，讓病毒日益減少。依據聯合國負責對抗愛滋的UNAIDS統計，去年有一百五十萬人死於愛滋，相較於2005年最多的兩百四十萬人已下降一些，至於新病例的增加幅度則在2005年前就已逐年遞減。
2030年的某一天要達成新病例幾乎為零是個遠大的目標，但不是天方夜譚。我們已經有工具能達成目標，本周參與在墨爾本舉辦的第二十屆國際愛滋病研討會的專家，正致力於提升它們的效用。遺憾的是，七月十七日六位代表在前往研討會的路上，隨著MH17在東烏克蘭被擊落而喪生，其中一位代表是國際愛滋病學會前主席約普‧朗爾(Joep Lange)。儘管如此，他們的貢獻仍舊長存。
Transmission break
終結傳播鏈
下表：淺藍色是每年感染HIV的新病例，深藍色是每年死於愛滋病的人數，縱軸是數量，單位是百萬，橫軸是年份。
正如位在南非的愛滋研究計畫中心主任薩琳姆‧阿布杜‧卡立姆(Salim Abdool Karim)對各國代表所說的，我們有多種方式可預防愛滋病散播，從個別輔導、推廣保險套、藥物治療到割包皮(切除陰莖前端皮膚的一部分，這部分富含易被HIV感染的細胞)。偶然的是，目前最有效的方式是ARV的一種副作用，這種副作用會讓人體內的病毒量少到無法感染其他人，又稱做「以治療作為預防」(treatment as prevention)。
三年前的一篇研究顯示以治療作為預防是可行的，至少在研究中同居伴侶只有一人感染的情況下，感染的情形減少了96%。當時還不清楚這種抑制現象對一般大眾是否適用，但今年由南非跨祖魯-那塔爾大學(University of KwaZulu- Natal)研究小組發表研究顯示若當地接受ARV治療的患者占30-40%，未受感染的居民受到感染的機率，便比接受ARV治療的患者少於10%的村落少38%。藥物也成為有暴露風險的人保護自己的方式，這種「暴露前預防措施」(pre-exposure paraphylaxis)已討論多年，現在多虧了新藥Truvada(tenofovir和emtricitabine混合而成)的發現，讓預防得以實現。
加州大學舊金山分校的勞勃特‧葛蘭特(Robert Grant)領導Truvada預防效力的試驗，後續實驗散佈四大洲十一個地點，研究對象一如他先前的研究，都是同性戀男性為主。他在研討會中發表研究成果，他確認Truvada可以降低90%的感染風險，更重要的是，這種藥一周四次就足以預防感染，不像之前傳聞的要天天吃，而健忘的人也不必再擔心漏吃的風險。
這很重要，因為許多同性戀權益活躍份子懷疑，有些人可能沒有按時吃Truvada，加上防護不足，會讓他們暴露在風險之中。因此，藥物用量一直不多，但現在很可能會增加。
對於可能接觸到HIV的人，採取暴露前預防投藥很合理，若能大規模採用將能控制愛滋散播。世界衛生組織估計同性戀男性若能普遍採用Truvada，十年內可避免一百萬例感染。若異性戀者也能採取預防措施，這數字還會上升。不過Truvada很貴(一個月需1,300美元)，就算很便宜也無法確定有多少人會服藥。
我們已有能力大幅抑制愛滋流行，不過從Truvada的例子可以看出這些方法都不是免費的，許多人更擔心政治人物的注意力會從愛滋病轉到其他事物上。《2015年後的發展計畫》預計將沿用聯合國2000年制定的《千禧年發展目標》，但原本提到愛滋病是待解決的問題，在新計畫裡卻沒被直接提及。這讓很多人憂心，每年各地募集和外援集資將近190億美金，投注在愛滋預防和治療，但未來幾年應該不會再增加，對抗愛滋的人得學著用更少的資源做更多的事。
為了達成這個目標，粒狀分布成了新準則，過去世界愛滋地圖是以國家為單位紀錄感染率，現在則是用區域為單位。這表示他們可以把資源投注在某國愛滋病最嚴重的區域，而非最嚴重的國家。全球愛滋的美國聯絡人戴柏菈‧柏克斯(Deborah Birx)認為資源集中化很重要，這能在不增加支出的情況下持續壓低感染率。一篇最新的研究支持她的看法，這篇研究七月十九日 刊登在Lancet的研究，恰與國際研討會同日。這篇研究裡，倫敦帝國學院的莎拉-珍‧安德森(Sarah-Jane Anderson)及其同事分析了肯亞地區的數據，結論是把資源集中在感染率最高的地區能在15年內減少十萬個新病例，且不需要額外的金援。
Going with the grain
順水推舟
粒狀分布也適用於人類，研究人員很早就發現同性戀男性、妓女和為自己注射毒品的人是愛滋病的高危險群，理智的政府制定政策時也把他們納入考慮。Lancet最新的一組論文嚴厲的批判殘酷對待妓女的政府，作者們建議妓女合法化能避免三分之一的感染出現在妓女和他/她們的顧客身上。不過即便是一般大眾，有些人還是比其他人有更高的愛滋病感染風險，研究人員還無法了解每項潛在因素。
舉例來說，在跨祖魯-那塔爾男孩和剛畢業的男性感染率隨年紀緩慢上升，從15歲以下慢慢的1%慢慢上升到20歲以上的1.8%。女生則從2.6%上升到24.7%。卡立姆博士的團隊試著找出原因，他們分析了五所學校受感染學童的病毒基因序列，看看誰最可能傳染給他們，答案是這些青少年並非互相感染，因為少有學童的病毒基因型是相同的。受HIV感染的男孩沒有顯著的單一來源，但女孩可能是從年紀較大、生活淫亂(因此被感染)的男性感染HIV，這些男性就像是HIV的「超級散播器」。
他們的懷疑其來有自，因為包養在南非很普遍，只不過病毒基因學的證實了他們的想法。理論上他們也能確認誰傳染給誰，但這得要每個感染者提供檢體，而這不太可能。
就算注意到各個細節，某些預算還是得增加才行。2015年前讓1500萬人接受ARV治療的目標，是依據過時的臨床指引鎖定的，2013時世界衛生組織認定病人若能在感染早期服用藥物，將有助於疾病控制，此舉又讓目標增加了900萬人，但光是要找到該吃藥的人已經夠難了。UNAIDS估計3500萬受到感染的患者有1900萬尚未被確診， 這表示患者不會改變他們的行為以免傳染給更多人。而且就算增加了預算、讓所有病患服藥也沒辦法終結愛滋。想終結愛滋，得治癒3500萬患者。
兩年前在華盛頓特區舉辦的第十九屆愛滋病研討會，曾瀰漫著找到解藥的些微希望，這是因為住在美國密西西比州的一位女嬰在特定情況下，一出生就接受ARV治療，但後來治療中斷了。
這位密西西比州女嬰的母親分娩時已受感染，但醫生們並未及時發現治療，因此未能在血淋淋的分娩時避免掉小孩感染愛滋的機會。小孩出生後的治療維持了十八個月，之後媽媽搬出該區，也中斷了治療。
當醫生再次取得聯繫，他們發現小孩身上似乎沒有病毒了。若這項發現是真的，那她就被治癒了，醫生們不再給予治療，改以密集追蹤。可惜的是，在停藥二十七個月之後，這個月初病毒又出現了。
無論如何，這些研究發現若能在成人感染初期就給予ARV治療，HIV將難以擴大勢力。朗爾博士過世前就在籌劃這樣的計畫。可是就算能早期投藥，對於3500萬已經感染的患者幫助不大，這個計畫的錢也不多。另一位備獨立出來的患者是「柏林病患」提姆錫‧布朗(Timothy Brown)，他在接受一位天生對HIV免疫的捐贈者的骨髓後，愛滋病就被治癒了(布朗本身有白血病，因此做了骨髓移植手術)，但這不太可能發生在多數人身上。
目前科學家正探討利用基因工程，在實驗室培養一種對HIV免疫的幹細胞，讓這些幹細胞衍生出的細胞也不再受到HIV感染，培養成功後再把幹細胞植入人體。另一方面，目前也在發展能把躲起來的HIV沖出藏匿處的藥物，這樣ARV就能徹底消滅病毒，研討會上發布的初步試驗顯示是可行的，但要做成藥物還有很長很長一條路要走。
幸運的話，這些選項之一將能突破現在的治療困境。在那之前，我們能給感染HIV患者最好的忠告就是：繼續服藥。
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